Contoh Asuhan Keperawatan untuk Pasien Demam Rematik

Posted by : Unknown Sabtu, 19 Oktober 2013

Kesempatan kali ini HealtHidayah akan berbagi informasi tentang Asuhan Keperawatan. Ini adalah sekilas tentang Asuhan Keperawatan untuk pasien Demam Rematik. Untuk versi PDF atau Ms. Word dapat didownload langsung di Klik pada kata PDF atau Ms. Word ini. Semoga bermanfaat!

A. DATA PASIEN

1. IDENTITAS DATA

Nomer Rekam Medis : 01 48 21 97

Tanggal masuk RS : 21/2/2011

Nama Klien : An. An

Nama Panggilan : A

Tempat/tgl lahir : Magelang, Januari 1997

Umur : 14 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Jawa

Orang tua/wali

Nama Ayah/Ibu/Wali : Tn.A / Ny. A

Pekerjaan Ayah/Ibu/Wali : Swasta/IRT

Pendidikan : SLTA

Alamat ayah/ibu/wali : Muntilan Magelang

2. KELUHAN UTAMA

Pasien sesak nafas, batuk dan sendi pada kaki ngilu

3. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

2MSMRS Anak putus minum obat karena lahar dingin, aktivitas biasa, sesak (-), batuk (-) , bila malam tidur dengan satu bantal.

2HSMRS anak mulai sesak nafas, batuk (+), tidur memakai bantal tinggi, nyeri dada (-), nyeri di sendi pergelangan kaki (+).

4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Pre Natal : selama kehamilan ibu klien memeriksakan dirinya ke Puskesmas frekuensi 9X , tidak ada masalah selama kehamilan.

b. Peri natal dan Post Natal : usia kehamilan saat lahir 9 bulan, lahir spontan, ditolong oleh bidan, bayi langsung menangis, BBL 3100 gram dan PB lupa.

c. Penyakit yang pernah diderita :

Umur 1-2 tahun : TBC primer pengobatan tuntas. PJR bulan Juli 2010 : kontrol rutin Poli Jantung RSS.

d. Hospitalisasi atau tindakan Operasi : Juli 2010 PJR

e. Injury/kecelakaan : anak belum pernah mengalami kecelakaan

f. Alergi : tidak ada riwayat alergi makanan dan obat

g. Imunisasi dan Test Laboratorium : imunisasi anak sesuai usia sekarang sesuai PPI di Puskesmas.

· Hepatitis B I dan II

· BCG 1 kali

· DPT I dan II

· Polio I dan II

· Campak

h. Pengobatan : anak belum pernah menggunakan obat sendiri selain dari petugas

5. RIWAYAT PERTUMBUHAN

Orang tua mengatakan pada waktu lahir beratnya 3100 gram. Saat ini anak berusia 14 tahun, mempunyai BB 97 kg, PB 158 cm, LLA 20 cm. Berdasarkan standar Depkes pertumbuhan anak dalam kategori Obesitas

6. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang mengasuh

Anak tinggal dengan dan diasuh oleh kedua orangtuanya

b. Hubungan dengan anggota keluarga

Hubungan dengan orangtuanya baik

7. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial Ekonomi

Anak tinggal dengan kedua orangtua, serta dua orang saudaranya. Ayah seorang karyawan swasta, saat ini menggunakan kartu biaya sendiri untuk opnamnya. Keadaan ekonomi menengah keatas

b. Lingkungan Rumah

Rumah milik pribadi, lantai dari keramik, kebersihan lingkungan baik, cahaya matahari bisa masuk ruang kamar, sumber air dari sumur.

c. Penyakit Keluarga

Dari pihak ayah atau ibu ada riwayat jantung, stroke, dan obesitas.

d. Genogram

8. TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI

a. Personal Sosial : anak biasa bermain bola dengan teman sebayanya, anak juga merasa dirinya gemuk, tetapi tidak mempengaruhi konsep dirinya.

b. Kesimpulan : anak tidak mengalami hambatan dalam perkembangan.

9. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

Bapak pasien mengatakan kalau anaknya sakit langsung dibawa ke Dokter, riwayat imunisasi PPI lengkap

b. Nutrisi

Pola makan 3 kali sehari, nasi – lauk – sayur, suka ngemil. Makanan kesukaan tahu. Saat ini diet RS diet jantung 1 porsi habis.

c. Cairan

Minuman air putih 8-10 gelas/hari, BAK lancar warna kuning jernih

d. Aktifitas

Anak beraktifitas mandiri, jika sesak nafas beristirahat berbaring ditempat tidur dengan bantal tinggi

e. Tidur dan istirahat

Anak biasanya tidur sehari 10 jam. Tidur siang antara pukul 13.00-15.00 dan anak biasa tidur malam pukul 20.00-06.00.

f. Pola hubungan

Hubungan dengan orangtua baik, anak lebih dekat pada ibu. Apabila menangis anak cepat diam bila diajak ibu dan neneknya

g. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan

Orangtua lebih berhati-hati setelah anaknya sakit.

h. Kognitif dan Persepsi

Orangtua kurang mengetahui tentang penyakit anaknya dan cara perawatannya, orangtua ikhlas dengan kondisi anaknya dan berharap anaknya segera sembuh.

i. Seksual dan Menstruasi

Klien jenis kelamin laki-laki

j. Nilai

Orangtua atau keluarga menganggap bahwa penyakit yang diderita anaknya merupakan cobaan dari Tuhan, dan anaknya pasti akan sembuh

10. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

v Tingkat kesadaran : Compos Mentis

v Nadi : 94 kali/mnt Suhu : 37⁰ C RR : 30 kali/mnt

TD : -

v BB : 97 kg TB : 158 cm LLA : 20 cm

b. Kulit

Warna sawo matang, turgor kulit sedang, tidak ikteri, kulit kapilari refill < 2 detik, secara umum kulit tampak bersih, tidak ada luka dan tidak ada kelainan.

c. Kepala

Bentuk mesochepal, tidak ada luka dan tidak ada benjolan, rambut berwarna hitam, kulit kepala dan rambut bersih

d. Mata

Simetris, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya +/+ , sclera tidak ikterik, konjungtiva tak anemis.

e. Telinga

Simetris, tidak ada luka, dan tidak ada cairan keluar, bersih.

f. Hidung

Simetris, tidak ada luka dan cairan keluar, pernafasan cuping hidung (-)

g. Mulut

Mukosa lembab, tidak ada luka, mulut bersih.

h. Leher

JVP tidak meningkat, limfonobi ttb, tidak ada kaku kuduk.

i. Dada

Simetris, retraksi intercostae (-), tidak ada luka.

j. Payudara

Simetris, tidak terjadi pembesaran payudara.

k. Paru-paru

Perkusi : sonor Ka / Ki.

Palpasi : tidak ada ketinggalan gerak.

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-)

l. Jantung

Perkusi : pekak

Palpasi : ictus cordis teraba

Auskultasi : S1 tunggal, S2 splits tak konstan.

m. Abdomen

Inspeksi : tampak buncit (+), permukaan perut datar.

Auskultasi : peristaltic (+) lemah

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, H/L ttb, dispense abdomen (+).

n. Genetalia

Anak jenis kelamin laki-laki. Kebersihan cukup

o. Anus dan Rektum

Terdapat lubang anus disekitar perineum, kulit sekitar bersih.

Muskuloskeletal

Gerak ekstremitas bebas. Kekuatan otot 5 5 , terpasang infus ditangan kanan sejak

5 5

tanggal 21-02-2011, tak tampak tanda phlebitis

q. Neurology

Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-), tidak terjadi kelumpuhan

11. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

Laboratorium : Tanggal 2/02/2011 :

WBC 8030, RBC 4,91 , HGB 13,6 gr/dl , HCT 38,7 % , MCV 78 %, MCH 27,7 %, PLT 210.000.

Urine :

Glukosa –, protein + 1, Blood +, Leu –

Tanggal 7/2

Tbil :1,07 , Dbil : 0,56 , SGOT : 22, SGPT : 33

Hasil Echo pertama : MI ringan, TI ringan, AL trivial

Hasil Echo 3/2 : MI sedang AML Prolaps, TI berat, Efusi Pleura ringan

12. INFORMASI LAIN ATAU CATATAN PENANGANAN KASUS

Terapi :

Eritromycin 3 x 500 mg

Captotril 2 x 12,5 mg

Sanmol K/P

Lasix 2 kali per oral

B. RENCANA KEPERAWATAN

Tabel Rencana Keperawatan

No.	Dx Keperawatan	NOC	NIC
1	Ketidakefektifan Pola Nafas : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat. Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat Faktor Resiko : - Takipnea - Obesitas	*Respiratory Status* - Laju Nafas - Irama Nafas - Kedalaman Inspirasi	a. *Airway management* Definisi : fasilitasi patensi saluran udara. Aktifitas : - Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Mendorong pernapasan secara lambat, berputar dan batuk (gunakan teknik yang menyenangkan untuk mendorong pernapasan dalam pada anak-anak) - Menginstrusikan bagaimana cara batuk yang efektif - Auskultasi suara nafas, mencatat daerah yang ventilasinya menurun atau tidak ada, dan suara adventif - mengatur kelembaban udara atau oksigen yang sesuai - mengatur intake cairan untuk keseimbangan cairan - memonitor pernapasan dan status oksigenasi b. *Respiratory Monitoring* Definisi : pengumpulan dan analisis data pasien untuk memastikan jalan napas dan pertukaran gas yg adekuat. Aktivitas : - Memonitor status, ritme, kedalaman, dan upaya pernapasan - Memonitor kebisingan pernapasan, seperti berkokok atau mendengkur - Memonitor pola pernapasan : bradypnea, takipnea hyperventilation ,dll - Auskultasi suara nafas, mencatat daerah yang ventilasinya menurun atau tidak ada, dan suara adventif - Memonitor kemampuan pasien untuk batuk efektif - Mencatat permulaan, karakteristik dan durasi batuk - Memonitor sekresi pernapasan pasien
2.	Intoleransi aktifitas Definisi : Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan. Faktor yang Berhubungan : - Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen	*Activity Tolerance* - Saturasi O₂ terhadap aktivitas - Laju nafas terhadap aktivitas - Kemudahan bernafas terhadap aktivitas	*Exercise Therapy : Joint Mobility* Definisi : gunakan gerakan tubuh yang aktif atau pasif untuk memelihara atau memulihkan fleksibilitas Aktivias : - Menentukan pembatasan gerak dan efek pada fungsi sendi - Menjelaskan kepada pasien/keluarga, tujuan dan rencana latihan bersama - Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan atau nyeri selama beraktifitas - Memulai mengukur control nyeri sebelum memulai latihan bersama - Melakukan gerakan pasif (PROM) atau dibantu - Instruksikan kepada pasien/keluarga bagaimana cara latihan pasif, dibantu, atau ROM aktif yang sistematis - Membantu pasien mengembangkan jadwal untuk latihan ROM aktif
3.	Ketidakseimbangan Nutrisi : Lebih dari Kebutuhan Tubuh Definisi : Asupan nutrien yang melebihi kebutuhan tubuh Batasan Karakteristik : Berat badan 20% melebihi tinggi dan kerangka tubuh ideal Faktor yang Berhubungan : Asupan berlebihan dalam kaitannya dengan kebutuhan metabolic	*Nutritional Status* - Intake nutrient - Intake makanan - Intake cairan	*Weight Reduction Assistance* : Definisi : memfasilitasi penurunan berat badan dan/atau lemak tubuh Aktivitas : - Menentukan keinginan pasien dan motivasi untuk mengurangi berat badan dan lemak tubuh - Membantu pasien mengidentifkasi motivasi untuk makan, dan isyarat internal dan eksternal yang berhubungan dengan makan - Mendorong substitusi kebiasaan yang buruk dengan yang baik - Membantu gaya hidup diet yang baik dan sesuai - Merencanakan program latihan, dengan pertimbangan batasan pasien - Membuat rencana makan sehari-hari dengan keseimbangan diet yang baik, mengurangi kalori, dan mengurangi lemak yang sesuai
4.	Nyeri	*Pain Control* - Mengetahui gejala dari penyakit - Menggunakan ukuran – ukuran pertolongan non – analgesik - Menggunakan obat analgesik sebagaimana direkomendasikan	*Pain Management* Definisi : mengurangi rasa nyeri atau menghilangkan nyeri ke tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien. Aktivias : - Melakukan penilaian komprehensif untuk lokasi nyeri, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri, dan factor yang mempercepat. - Memastikan pasien mendapat perawatan analgesik - Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan menyampaikan penerimaan dari respon nyeri pasien - Memberitahu penggunaan teknik non Farmakologi (hypnosis, relaksasi, guided imagery, terapi music, dll ) - Memeriksa metode farmakologi untuk rasa nyeri yang digunakan pasien saat ini - Menganjurkan pasien untuk menggunakan pengobatan nyeri yang adekuat
5.	*Deficit Knowledge*	*Cardiac Disease Management* - Wacana biasa proses sakit - Tanda dan gejala awal penyakit - Keuntungan dari manajemen penyakit - Strategi – strategi untuk mengurangi faktor resiko - Metode – metode untuk mengurangi efek samping pengobatan - Peran keluarga dalam rencana pengobatan	*Teaching : Disease Process* Definisi : membantu pasien untuk mengetahui informasi terkait proses penyakit tertentu Aktivitas : - Menilai tingkat pengetahuan pasien saat ini terkait proses penyakit tertentu - Menjelaskan patofisiologi penyakit dan kaitannya dengan anatomi dan fisiologi yang sesuai - Meninjau pengetahuan pasien tentang kondisinya - Membenarkan pengetahuan pasien tentang kondisinya - Menggambarkan tanda-tanda dan gejala umum penyakit - Menggambarkan proses penyakit - Mengidentifikasi etiologi yang memungkinkan - Memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisinya - Membicarakan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dan/atau mengontrol proses penyakit - Membicarakan pilihan terapi atau pengobatan - Menjelaskan alasan dibalik manajemen / terapi/pengobatan yg direkomendasikan